Kontakt

1. Ist bei Ihnen ein kieferchirurgischer Eingriff erforderlich?

 Bei mir sollte ein Zahn entfernt werden Ich brauche eine Wurzelspitzenresektion Ich brauche eine Zahnfleischkorrektur Ich brauche einen Knochenaufbau / eine Implantatbehandlung (Bitte beantworten Sie auch die Frage 3.)

2. Leiden Sie unter Zahnschmerzen / Implantatproblemen?

Zahnschmerzen:
 Akut Seit längerem
Implantatbeschwerden:
 Akut Seit längerem

 Zahnschmerzen Implantatbeschwerden

3. Leiden Sie unter Behandlungsangst / Zahnarztphobie oder starkem Würgereiz?

 Behandlungsangst Würgereiz Beides
Ist eine Abdrucknahme bei Ihnen möglich?
 ja nein
Können Sie sich eine Behandlung unter örtlicher Betäubung vorstellen?
 ja nein
Sollte Ihre Behandlung in „Dämmerschlaf“ oder unter Narkose erfolgen?
 Nein, auch örtliche Betäubung ist möglich Lachgas Dämmerschlaf Narkose
Wie lange liegt Ihre letzte Behandlung zurück?
 einige Monate 1 – 5 Jahre mehr als 5 Jahre

4. Benötigen Sie Zahnimplantate?

Fehlen Ihnen bereits Zähne?
 ja

Wünschen Sie eine Versorgung mit Implantaten?

 ja Ich möchte einen herausnehmbaren Zahnersatz ich möchte einen festsitzenden Zahnersatz Nein

 nein

 Ich brauche eine Krone Ich brauche ein Inlay oder eine Teilkrone Ich möchte meine Zähne mit Veneers verschönern

5. Leiden Sie unter Zahnfleischbluten?

Erfolgt bei Ihnen regelmäßig eine professionelle Zahnreinigung?
 ja nein
Wurde bei Ihnen bereits eine Parodontaltherapie durchgeführt?
 ja nein
Leiden Sie unter Mundgeruch?
 ja nein

6. Leiden Sie unter Kiefergelenksbeschwerden?

Knirschen Sie mit den Zähnen oder pressen Sie Ihre Zähne häufig aufeinander?

 ja nein

Leiden Sie an CMD (craniomandibuläre Dysfunktion)?

 ja nein

Haben Sie bereits eine Aufbissschiene?

 ja nein

Wann möchten Sie mit der Behandlung beginnen?

 schnellstmöglich nächstmöglich in einigen Monaten

Ihre persönlichen Daten:

Vor- und Nachname

Telefonnummer

E-Mail Adresse

Wann können wir Sie am besten erreichen?

 8-12 Uhr 12-14 Uhr 14-18 Uhr

Wie sind Sie versichert?

 gesetzlich gesetzlich + Zusatzversicherung privat Selbstzahler